Pamarekan suprapatellar nyaéta pamarekan bedah anu dimodifikasi pikeun kuku intramedullary tibial dina posisi tuur semi-extended. Aya seueur kaunggulan, tapi ogé kakurangan, pikeun ngalakukeun kuku intramedullary tibia ngalangkungan pamarekan suprapatellar dina posisi hallux valgus. Sababaraha ahli bedah biasa nganggo SPN pikeun ngubaran sadaya patah tulang tibial kecuali patah tulang ekstra-artikular tina proksimal 1/3 tibia.
Indikasi pikeun SPN nyaéta:
1. Fraktur kominutif atanapi segmental tina batang tibial. 2;
2. patah tulang métafisis tibial distal;
3. patah tulang pingping atanapi tuur kalayan watesan fléksi anu tos aya sateuacanna (contona, sendi pingping degeneratif atanapi fusi, osteoarthritis tuur) atanapi henteu mampuh pikeun ngaleuleuskeun tuur atanapi pingping (contona, dislokasi posterior pingping, patah tulang femur ipsilateral);
4. patah tulang tibial digabungkeun sareng tatu kulit dina tendon infrapatellar;
5. patah tulang tibial dina pasien anu gaduh tibia anu panjang teuing (tungtung proksimal tibia sering hésé divisualisasikeun dina fluoroskopi nalika panjang tibia ngaleuwihan panjang tripod anu tiasa diliwatan ku fluoroskopi).
Kauntungan tina téknik kuku intramedullary tibial posisi tuur semi-extended pikeun pengobatan diafisis mid-tibial sareng patah tulang tibial distal aya dina kesederhanaan reposisi sareng gampangna fluoroskopi. Pendekatan ieu ngamungkinkeun dukungan anu saé pikeun panjang tibia sareng réduksi sagital patah tulang anu gampang tanpa kedah manipulasi (Gambar 1, 2). Ieu ngaleungitkeun kabutuhan asistén anu terlatih pikeun ngabantosan téknik kuku intramedullary.
Gambar 1: Posisi has pikeun téknik kuku intramedullary pikeun pendekatan infrapatellar: tuur aya dina posisi fléksibel dina tripod anu tiasa ditembus ku fluoroskopi. Nanging, posisi ieu tiasa ngajantenkeun alignment blok fraktur anu goréng sareng meryogikeun téknik réduksi tambahan pikeun réduksi fraktur.
Gambar 2: Sabalikna, posisi tuur anu dipanjangkeun dina ramp busa ngagampangkeun panyelarasan blok fraktur sareng manipulasi salajengna.
Téhnik Bedah
Méja / Posisi Pasén ngagoler dina posisi telentang dina ranjang fluoroskopi. Traksi ékstremitas handap tiasa dilakukeun, tapi henteu diperyogikeun. Méja vaskular cocog pisan pikeun kuku intramedullary tibial pendekatan suprapatellar, tapi henteu diperyogikeun. Nanging, kaseueuran ranjang setting fracture atanapi ranjang fluoroskopi henteu disarankeun sabab henteu cocog pikeun kuku intramedullary tibial pendekatan suprapatellar.
Ngalapis pingping ipsilateral ngabantosan ngajaga ekstremitas handap dina posisi anu diputer sacara éksternal. Ramp busa steril teras dianggo pikeun ngangkat anggota awak anu kapangaruhan di luhur sisi kontralateral pikeun fluoroskopi posterolateral, sareng posisi pingping sareng tuur anu difleksikeun ogé ngabantosan dina nungtun panempatan pin sareng kuku intramedullary. Sudut fléksi tuur anu optimal masih didebatkeun, kalayan Beltran et al. nyarankeun fléksi tuur 10° sareng Kubiak nyarankeun fléksi tuur 30°. Kaseueuran sarjana satuju yén sudut fléksi tuur dina rentang ieu tiasa ditampi.
Nanging, Eastman et al. mendakan yén nalika sudut fleksi tuur laun-laun ningkat ti 10° ka 50°, pangaruh cakar femoral kana penetrasi perkutan instrumen ngirangan. Ku alatan éta, sudut fleksi tuur anu langkung ageung bakal ngabantosan dina milih posisi asupna kuku intramedullary anu leres sareng ngabenerkeun deformitas sudut dina bidang sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-arm kedah disimpen di sisi méja anu sabalikna ti anggota awak anu kapangaruhan, sareng upami ahli bedah nangtung di sisi tuur anu kapangaruhan, monitor kedah aya di sirah mesin C-arm sareng caket. Ieu ngamungkinkeun ahli bedah sareng ahli radiologi pikeun niténan monitor kalayan gampang, kecuali nalika paku interlocking distal kedah dipasang. Sanaos henteu wajib, panulis nyarankeun yén C-arm dipindahkeun ka sisi anu sami sareng ahli bedah ka sisi anu sabalikna nalika sekrup interlocking medial kedah didorong. Alternatipna, mesin C-arm kedah disimpen di sisi anu kapangaruhan nalika ahli bedah ngalaksanakeun prosedur dina sisi kontralateral (Gambar 3). Ieu mangrupikeun metode anu paling umum dianggo ku panulis sabab nyingkahan kabutuhan ahli bedah pikeun ngalih ti sisi medial ka sisi lateral nalika nyetir paku pengunci distal.
Gambar 3: Ahli bedah nangtung di sisi sabalikna tibia anu kapangaruhan supados sekrup interlocking medial tiasa gampang digerakkeun. Layarna ayana di payuneun ahli bedah, di sirah panangan-C.
Sadaya pandangan fluoroskopi anteroposterior sareng medial-lateral diala tanpa mindahkeun anggota awak anu kapangaruhan. Ieu nyingkahan pamindahan situs patah tulang anu parantos diset ulang sateuacan patah tulang dibenerkeun sapinuhna. Salaku tambahan, gambar tina panjang tibia lengkep tiasa diala tanpa miringkeun panangan-C ku metode anu dijelaskeun di luhur.
Insisi kulit Duanana insisi anu diwatesan sareng anu dipanjangkeun kalayan leres cocog. Pendekatan suprapatellar perkutan pikeun kuku intramedullary dumasar kana panggunaan insisi 3 cm pikeun ngadorong kuku. Kaseueuran insisi bedah ieu longitudinal, tapi ogé tiasa transversal, sapertos anu disarankeun ku Dr. Morandi, sareng insisi anu dipanjangkeun anu dianggo ku Dr. Tornetta sareng anu sanésna diindikasikeun pikeun pasien anu ngagaduhan subluksasi patellar gabungan, anu gaduh pendekatan parapatellar medial atanapi lateral anu dominan. Gambar 4 nunjukkeun insisi anu béda-béda.
Gambar 4: Ilustrasi tina rupa-rupa pendekatan insisi bedah.1- Pendekatan ligamén transpatellar suprapatellar; 2- Pendekatan ligamén parapatellar; 3- Pendekatan ligamén parapatellar insisi terbatas medial; 4- Pendekatan ligamén parapatellar insisi prolonged medial; 5- Pendekatan ligamén parapatellar lateral. Paparan anu jero tina pendekatan ligamén parapatellar tiasa ngalangkungan sendi atanapi di luar bursa sendi.
Paparan anu jero
Pamarekan suprapatellar perkutan dilakukeun utamina ku cara misahkeun tendon quadriceps sacara longitudinal dugi ka celahna tiasa nampung jalanna instrumen sapertos paku intramedullary. Pamarekan ligamen parapatellar, anu ngalangkungan gigireun otot quadriceps, ogé tiasa diindikasikeun pikeun téknik paku intramedullary tibial. Jarum trocar tumpul sareng kanula disalurkeun sacara saksama ngaliwatan sendi patellofemoral, prosedur anu utamina nungtun titik éntri anterior-superior tina paku intramedullary tibial ku cara trocar femoral. Sakali trocar diposisikan kalayan leres, éta kedah diamankeun di tempatna pikeun nyingkahan karusakan kana tulang rawan artikular tuur.
Pamarekan insisi transligamentous anu ageung tiasa dianggo sasarengan sareng insisi kulit parapatellar hiperekstensi, boh ku pamarekan medial atanapi lateral. Sanaos sababaraha ahli bedah henteu ngajaga bursa sacara utuh salami operasi, Kubiak et al. yakin yén bursa kedah dijaga sacara utuh sareng struktur ekstra-artikular kedah kakeunaan sacara cekap. Sacara téoritis, ieu nyayogikeun panyalindungan anu saé pikeun sendi tuur sareng nyegah karusakan sapertos inféksi tuur.
Pamarekan anu dijelaskeun di luhur ogé ngawengku hemi-dislokasi patella, anu ngirangan tekanan kontak dina permukaan artikular dugi ka tingkat tertentu. Nalika hésé pikeun ngalakukeun penilaian sendi patellofemoral kalayan rongga sendi anu alit sareng alat éksténsi tuur anu terbatas sacara signifikan, panulis nyarankeun yén patella tiasa semi-dislokasi ku cara misahkeun ligamén. Insisi transversal median, di sisi anu sanés, nyingkahan karusakan kana ligamén pendukung, tapi hésé pikeun ngalakukeun perbaikan tatu tuur anu suksés.
Titik asupna jarum SPN sami sareng pendekatan infrapatellar. Fluoroskopi anterior sareng lateral nalika nyelapkeun jarum mastikeun yén titik asupna jarum leres. Ahli bedah kedah mastikeun yén jarum pituduh henteu disuntikkeun teuing ka posterior kana tibia proksimal. Upami disuntikkeun teuing ka posterior, éta kedah diposisikeun deui kalayan bantosan paku anu ngahalangan dina fluoroskopi koronal posterior. Salaku tambahan, Eastman et al. yakin yén ngebor pin éntri dina posisi tuur anu ditekuk sacara jelas ngabantosan reposisi fraktur salajengna dina posisi hiperekstensi.
Pakakas pangurangan
Pakakas praktis pikeun réduksi kalebet forsep réduksi titik kalayan ukuran anu béda-béda, pengangkat femur, alat fiksasi éksternal, sareng fiksator internal pikeun fiksasi fragmen patah tulang leutik kalayan hiji pelat kortikal. Paku pamblokir ogé tiasa dianggo pikeun prosés réduksi anu kasebat di luhur. Palu réduksi dianggo pikeun ngoréksi angulasi sagital sareng deformitas pamindahan transversal.
Implan
Seueur pabrik fiksator internal ortopedi parantos ngembangkeun sistem panggunaan instrumen pikeun nungtun panempatan standar paku intramedulla tibial. Éta kalebet panangan posisi anu dipanjangkeun, alat pangukur panjang pin anu dipandu, sareng expander medula. Penting pisan yén pin trocar sareng trocar tumpul ngajaga aksés paku intramedulla kalayan saé. Ahli bedah kedah mastikeun deui posisi kanula supados tatu dina sendi patellofemoral atanapi struktur periartikular kusabab caket teuing kana alat panggerak henteu kajantenan.
Sekrup Pangiket
Ahli bedah kedah mastikeun yén jumlah sekrup konci anu cekap dipasang pikeun ngajaga réduksi anu nyugemakeun. Fiksasi fragmen fraktur leutik (proksimal atanapi distal) dilaksanakeun ku 3 atanapi langkung sekrup konci antara fragmen fraktur anu padeukeut, atanapi ku sekrup sudut tetep nyalira. Pendekatan suprapatellar pikeun téknik kuku intramedullary tibial sami sareng pendekatan infrapatellar dina hal téknik nyetir sekrup. Sekrup konci langkung akurat didorong dina fluoroskopi.
Panutupan tatu
Nyeuseup ku selubung luar anu cocog nalika dilatasi miceun fragmen tulang anu bébas. Sadaya tatu kedah diirigasi sacara saksama, khususna tempat bedah tuur. Lapisan tendon atanapi ligamén quadriceps sareng jahitan di tempat pecah teras ditutup, dituturkeun ku panutupan dermis sareng kulit.
Ngaleungitkeun kuku intramedullary
Naha paku intramedullary tibial anu didorong ngaliwatan pendekatan suprapatellar tiasa dicabut ngaliwatan pendekatan bedah anu béda masih kontroversial. Pendekatan anu paling umum nyaéta pendekatan suprapatellar transartikular pikeun miceun kuku intramedullary. Téhnik ieu ngalaan kuku ku cara ngebor ngaliwatan saluran kuku intramedullary suprapatellar nganggo bor bolong 5,5 mm. Alat panyabutan kuku teras didorong ngaliwatan saluran, tapi manuver ieu tiasa sesah. Pendekatan parapatellar sareng infrapatellar mangrupikeun metode alternatif pikeun miceun kuku intramedullary.
Résiko Résiko bedah tina pendekatan suprapatellar kana téknik kuku intramedullary tibial nyaéta tatu médis kana tulang rawan patella sareng talus femoral, tatu médis kana struktur intra-artikular anu sanés, inféksi sendi, sareng lebu intra-artikular. Nanging, kurangna laporan kasus klinis anu saluyu. Pasén anu ngagaduhan kondromalacia bakal langkung rentan kana tatu tulang rawan anu diinduksi sacara médis. Karusakan médis kana struktur permukaan artikular patellar sareng femoral mangrupikeun perhatian utama pikeun ahli bedah anu nganggo pendekatan bedah ieu, khususna pendekatan transartikular.
Nepi ka ayeuna, tacan aya bukti klinis statistik ngeunaan kaunggulan sareng kalemahan téknik kuku intramedullary tibial semi-ekstensi.
Waktos posting: 23-Okt-2023
