Malunion navicular lumangsung kira-kira 5-15% tina sakabéh fraktur akut tina tulang navicular, kalayan nekrosis navicular lumangsung kira-kira 3%. Faktor résiko pikeun malunion navicular kaasup diagnosis lasut atawa nyangsang, jarak proksimal tina garis narekahan, kapindahan leuwih gede ti 1 mm, sarta narekahan kalawan instability carpal. Upami teu dirawat, nonunion osteochondral navicular sering dikaitkeun sareng rematik traumatis, ogé katelah nonunion osteochondral navicular sareng osteoarthritis runtuh.
Cangkok tulang nganggo atanapi tanpa flap vascularised tiasa dianggo pikeun ngubaran nonunion osteochondral navicular. Tapi, pikeun penderita osteonecrosis kutub proksimal tulang navicular, hasil grafting tulang tanpa ujung vaskular henteu nyugemakeun, sareng tingkat penyembuhan tulang ngan ukur 40% -67%. Kontras, laju penyembuhan grafts tulang kalayan flaps vascularised tiasa saluhur 88% -91%. The flaps tulang vascularised utama dina praktekna klinis ngawengku 1,2-ICSRA-tipped radius flap distal, cangkok tulang + vascular implant kebat, palmar radius flap, free flap tulang iliac kalawan vascularised tip, sarta medial femoral condylar bone flap (MFC VBG), jeung sajabana Hasil cangkok tulang kalawan ujung vascularised nyugemakeun. The MFC VBG bébas geus ditémbongkeun janten éféktif dina pengobatan fractures navicular kalawan runtuhna metacarpal, sarta MFC VBG ngagunakeun cabang articular tina arteri dengkul nurun salaku cabang trophic utama. Dibandingkeun jeung flaps sejen, MFC VBG nyadiakeun rojongan struktural cukup pikeun mulangkeun bentuk normal tina tulang navicular, utamana dina navicular narekahan osteochondrosis kalawan deformity deui bowed (Gambar 1). Dina pengobatan osteonecrosis osteochondral navicular kalayan runtuhna carpal progresif, flap radius distal 1,2-ICSRA-tipped geus dilaporkeun boga laju penyembuhan tulang ngan 40%, sedengkeun MFC VBG boga laju penyembuhan tulang 100%.
Gambar 1. Narekahan tulang navicular kalawan deformity "bengkung deui", CT nembongkeun blok narekahan antara tulang navicular dina sudut kira 90 °.
Persiapan preoperative
Saatos pamariksaan fisik pigeulang anu kapangaruhan, studi pencitraan kedah dilakukeun pikeun ngira-ngira darajat runtuhna pigeulang. Radiographs polos mangpaat pikeun ngonfirmasi lokasi narekahan, darajat kapindahan, sarta ayana resorption atanapi sclerosis tina tungtung rusak. Gambar anterior posterior dipaké pikeun meunteun pikeun runtuhna pigeulang, instability dorsal tina pigeulang (DISI) ngagunakeun rasio jangkungna pigeulang dirobah (jangkungna / rubak) tina ≤1.52 atawa sudut lunate radial leuwih gede ti 15 °. MRI atanapi CT tiasa ngabantosan diagnosis malalignment tina tulang navicular atanapi osteonecrosis. Radiographs lateral atawa CT sagittal serong tina tulang navicular kalawan sudut navicular> 45 ° nunjukkeun pondok tina tulang navicular, nu katelah "deformity ruku deui".MRI T1, sinyal low T2 nunjukkeun necrosis tulang navicular, tapi MRI boga euweuh significance atra dina nangtukeun penyembuhan tina narekahan nu.
Indikasi sareng contraindications:
Navicular osteochondral nonunion kalawan bowed deui deformity na DSI; MRI nembongkeun necrosis ischemic tina tulang navicular, loosening intraoperative of tourniquet jeung observasi tina narekahan pegat tungtung tulang navicular masih bodas tulang sclerotic; gagalna grafting tulang ngaganjel awal atawa fiksasi internal screw merlukeun VGB badag grafting struktural tulang (> 1cm3). papanggihan preoperative atanapi intraoperative of osteoarthritis tina gabungan carpal radial; lamun malunion navicular signifikan kalawan osteoarthritis ambruk geus lumangsung, mangka denervation pigeulang, osteotomy navicular, fusi quadrangular, osteotomy carpal proksimal, total fusi carpal, jsb, bisa jadi diperlukeun; malunion navicular, necrosis proksimal, tapi kalawan morfologi tulang navicular normal (misalna, fraktur navicular non-displaced kalawan suplai getih goréng ka kutub proksimal); pondok tina malunion navicular tanpa osteonecrosis. (1,2-ICSRA bisa dipaké salaku diganti pikeun flap radius distal).
Anatomi Terapan
MFC VBG disayogikeun ku sajumlah pembuluh trofoblastik interosseous leutik (hartosna 30, 20-50), kalayan suplai getih anu paling seueur aya di posterior inferior kana condyle femoral medial (hartosna 6.4), dituturkeun ku anteriorly superior (hartosna 4.9) ( Gbr. 2). Pembuluh trophoblastik ieu utamana disayogikeun ku descending geniculate artery (DGA) jeung/atawa superior medial geniculate artery (SMGA), anu mangrupa cabang tina arteri femoral superficial nu ogé ngabalukarkeun dahan saraf articular, musculocutaneous, jeung/atawa saphenous. . DGA asalna tina arteri femoral deet proksimal ka eminence medial tina malleolus medial, atawa dina jarak 13.7 cm proksimal kana beungeut articular (10.5-17.5 cm), sarta stabilitas branching éta 89% dina spésimén cadaveric. (Gambar 3). DGA asalna tina arteri femoral deet dina 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal kana fissure malleolus medial atawa proksimal kana beungeut articular, kalawan specimen cadaveric némbongkeun stabilitas branching 100% jeung diaméterna kira 0,78 mm. Ku alatan éta, boh DGA atawa SMGA bisa ditarima, sanajan urut leuwih cocog pikeun tibiae kusabab panjang sarta diaméter bejana.
Gbr. 2. Sebaran opat-kuadran kapal trophoblast MFC sapanjang garis horizontal antara semitendinosus jeung jaminan ligament medial A, garis tina trochanter gede B, garis tina kutub punjul tina patella C, garis tina anterior meniscus D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cabang Extraosseous sareng anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal pembuluh tina garis gabungan
aksés bedah
Pasién diposisikan dina anesthesia umum dina posisi supine, sareng anggota awak anu kapangaruhan disimpen dina méja bedah leungeun. Sacara umum, flap tulang donor dicokot tina condyle femoral medial ipsilateral, ku kituna sabar bisa mindahkeun kalawan crutches sanggeus bedah. The dengkul contralateral ogé bisa dipilih lamun aya sajarah trauma saméméhna atawa bedah di sisi sarua dengkul teh. tuur ieu flexed sarta hip ieu externally diputer, tur tourniquets dilarapkeun ka duanana extremities luhur jeung handap. Pendekatan bedah nya éta pendekatan Russe ngalegaan, kalayan incision dimimitian 8 cm proksimal kana torowongan carpal transversal sarta ngalegaan distally ti ujung radial radial flexor carpi radialis urat, lajeng tilepan dina torowongan carpal transverse arah dasar jempol. , tungtung dina tingkat trochanter gede. Sarung urat tina radial longissimus tendon ieu incised jeung urat ditarik ulnarly, sarta tulang navicular kakeunaan ku dissection seukeut sapanjang lunate radial jeung ligamén sirah navicular radial, kalawan separation ati tina jaringan lemes periferal tulang navicular pikeun ngidinan. paparan salajengna tina tulang navicular (Gambar 4). Pastikeun wewengkon nonunion, kualitas kartilage articular jeung darajat iskemia tina tulang navicular. Saatos loosening tourniquet, perhatikeun kutub proksimal tulang navicular pikeun perdarahan punctate pikeun nangtukeun naha aya nekrosis iskemik. Upami nekrosis navicular henteu aya hubunganana sareng rematik carpal radial atanapi intercarpal, MFC VGB tiasa dianggo.
Gambar 4. Pendekatan bedah Navicular: (A) incision dimimitian 8 cm proksimal kana torowongan carpal transverse tur manjangan ujung radial radial flexor carpi radialis urat ka bagian distal tina incision nu narilep arah dasar jempol. dina torowongan carpal transversal. (B) The malapah urat tina urat longissimus radial ieu incised sarta urat ditarik ulnarly, sarta tulang navicular kakeunaan ku dissection seukeut sapanjang lunate radial jeung ligamén sirah navicular radial. (C) Identipikasi wewengkon discontinuity osseous navicular.
A incision panjang 15-20 cm dijieun proksimal kana garis gabungan dengkul sapanjang wates posterior otot femoral medial, sarta otot ieu retracted anteriorly pikeun ngalaan suplai getih MFC (Gbr. 5). Pasokan getih MFC umumna disadiakeun. ku dahan artikular DGA sareng SMGA, biasana nyandak cabang gabungan anu langkung ageung tina DGA sareng urat anu pakait. Pedikel vaskular dibébaskeun sacara proksimal, jaga ngajaga periosteum sareng pembuluh trofoblastik dina permukaan tulang.
Gambar 5. Aksés bedah ka MFC: (A) A 15-20 cm incision lila dijieun proximally sapanjang wates posterior otot femoral medial ti garis gabungan dengkul. (B) Otot ditarik anterior pikeun ngalaan suplai getih MFC.
Persiapan tulang navicular
The navicular DSI deformity kudu dilereskeun sarta wewengkon tina tandur tulang osteochondral disiapkeun saméméh implantation ku flexing pigeulang handapeun fluoroscopy mulangkeun sudut lunate radial normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625-suku (kira-kira 1,5-mm) dibor percutaneously ti dorsal ka metacarpal pikeun fixate sendi lunate radial, sarta gap malunion navicular kakeunaan nalika pigeulang dilempengkeun. Ruang narekahan dibersihkeun tina jaringan lemes sareng teras dibuka kalayan panyebaran piring. A ragaji reciprocating leutik dipaké pikeun rarata tulang jeung mastikeun yén flap susuk nyarupaan leuwih struktur rectangular ti ngaganjel a, nu merlukeun gap navicular diatur kalawan gap lega dina sisi palmar ti di sisi dorsal. Sanggeus muka celah, cacad diukur dina tilu diménsi pikeun nangtukeun extent tina tandur tulang, nu biasana 10-12 mm panjangna dina sagala sisi tina tandur.
Gambar 6. Koreksi deformity deui bowed of navicular, kalawan flexion fluoroscopic tina pigeulang pikeun mulangkeun alignment radial-lunar normal. Pin Kirschner 0,0625-suku (kira-kira 1,5-mm) dibor percutaneously ti dorsal ka metacarpal pikeun fixate sendi lunate radial, exposing celah malunion navicular sarta mulangkeun jangkungna normal tina tulang navicular nalika pigeulang dilempengkeun, kalayan ukuran gap ngaramal ukuran flap nu bakal perlu disadap.
Osteotomi
Wewengkon vascularised tina condyle femoral medial dipilih salaku wewengkon ékstraksi tulang, sarta wewengkon ékstraksi tulang cukup ditandaan. Kade ulah ngadek ligamén jaminan medial. Periosteum ieu incised, sarta flap tulang rectangular tina ukuran luyu pikeun flap dipikahoyong dipotong ku ragaji reciprocating, jeung blok tulang kadua motong di 45 ° sapanjang hiji sisi pikeun mastikeun integritas flap nu (Gbr. 7). 7). Kudu ati-ati pikeun henteu misahkeun periosteum, tulang kortikal, sareng tulang cancellous tina flap. Tourniquet ekstremitas handap kudu dileupaskeun pikeun niténan aliran getih ngaliwatan flap, sarta pedicle vascular kudu dibébaskeun proksimal salila sahenteuna 6 cm pikeun ngidinan pikeun anastomosis vaskular saterusna. Upami diperlukeun, jumlah leutik tulang cancellous bisa dituluykeun dina condyle femoral. Cacat condylar femoral ieu ngeusi diganti tandur tulang, sarta incision ieu lemes jeung ditutup lapisan ku lapisan.
angka 7. panyabutan flap tulang MFC. (A) Wewengkon osteotomy anu cukup pikeun ngeusian rohangan navicular ditandaan, periosteum diasingkeun, sareng flap tulang rectangular ukuran anu pas pikeun flap anu dipikahoyong dipotong ku ragaji reciprocating. (B) Sapotong kadua tulang dipotong sapanjang hiji sisi dina 45 ° pikeun mastikeun integritas flap nu.
implantasi flap sareng fiksasi
Flap tulang dipangkas kana bentuk anu pas, jaga-jaga henteu niiskeun pedicle pembuluh darah atanapi nyabut periosteum. Flap ieu gently implanted kana wewengkon cacad tulang navicular, Ngahindarkeun perkusi, sarta dibereskeun ku screws navicular kerung. Kamanusaan sarta Studi dicokot pikeun mastikeun yén margin palmar tina blok tulang implanted éta siram jeung margin palmar tina tulang navicular atawa nu ieu rada depresi pikeun nyegah impingement. Fluoroscopy dipigawé pikeun mastikeun morfologi tulang navicular, garis gaya jeung posisi screw. Anastomose arteri flap vaskular kana arteri radial tungtung ka sisi sareng ujung venous kana arteri radial pendamping urat tungtung ka tungtung (Gambar 8). Kapsul gabungan dilereskeun, tapi pedicle vascular dihindari.
Gambar 8. implantasi flap tulang, fiksasi, sareng anastomosis vaskular. The flap tulang ieu gently implanted kana wewengkon nu cacad tulang navicular tur dibereskeun ku screws navicular kerung atawa pin Kirschner. Perhatoskeun yén margin metacarpal tina blok tulang anu diimplantasi siram sareng margin metacarpal tina tulang navicular atanapi rada depresi pikeun ngahindarkeun impingement. Anastomosis tina arteri flap vascular kana arteri radial dipigawé tungtung ka tungtung, sarta ujung véna ka radial arteri pendamping véna dipigawé tungtung ka tungtung.
Rehabilitasi postoperative
Aspirin lisan 325 mg per poé (pikeun 1 bulan), postoperative beurat-bearing tina dahan kapangaruhan diijinkeun, ngerem dengkul bisa ngurangan ngarareunah sabar, gumantung kana kamampuhan sabar urang gerak dina waktos katuhu. Rojongan kontralateral tina kruk tunggal tiasa ngirangan nyeri, tapi dukungan jangka panjang tina kruk henteu diperyogikeun. Jahitan dileungitkeun 2 minggu saatos dioperasi sareng Muenster atanapi panangan panjang pikeun jempol matak disimpen dina tempatna salami 3 minggu. Sanggeus éta, panangan pondok pikeun jempol matak dipaké nepi ka narekahan heals. X-ray dicokot dina interval 3-6 minggu, sarta penyembuhan narekahan dikonfirmasi ku CT. Saatos éta, kagiatan flexion sareng ekstensi aktif sareng pasif kedah dimimitian laun-laun, sareng inténsitas sareng frékuénsi latihan kedah ningkat sacara bertahap.
Komplikasi utama
Komplikasi utama gabungan dengkul kalebet nyeri dengkul atanapi tatu saraf. Nyeri dengkul utamana lumangsung dina 6 minggu sanggeus dioperasi, sarta euweuh leungitna indrawi atawa neuroma nyeri alatan tatu saraf saphenous kapanggih. Komplikasi pigeulang utama kaasup nonunion tulang refractory, nyeri, stiffness gabungan, kalemahan, osteoarthritis kutang tina pigeulang radial atawa tulang intercarpal, sarta résiko ossification heterotopic periosteal ogé geus dilaporkeun.
Free Medial Femoral Condyle Vascularised Bone Grafting pikeun Scaphoid Nonunions kalawan Proximal Pole Avascular Necrosis and Carpal Collapse
waktos pos: May-28-2024
