Malunion navikular lumangsung dina sakitar 5-15% tina sadaya patah tulang navikular akut, kalayan nekrosis navikular lumangsung dina sakitar 3%. Faktor résiko pikeun malunion navikular kalebet diagnosis anu teu acan dideteksi atanapi telat, caketna garis patah tulang proksimal, pamindahan anu langkung ageung tibatan 1 mm, sareng patah tulang kalayan ketidakstabilan karpal. Upami henteu diubaran, nonunion osteochondral navikular sering dikaitkeun sareng radang sendi traumatis, ogé katelah nonunion osteochondral navikular kalayan osteoarthritis anu runtuh.
Cangkok tulang nganggo atanapi tanpa flap vaskularisasi tiasa dianggo pikeun ngubaran nonunion osteochondral navicular. Nanging, pikeun pasien anu ngagaduhan osteonekrosis kutub proksimal tulang navicular, hasil cangkok tulang tanpa ujung vaskular henteu nyugemakeun, sareng laju penyembuhan tulang ngan ukur 40%-67%. Sabalikna, laju penyembuhan cangkok tulang nganggo flap vaskularisasi tiasa dugi ka 88%-91%. Flap tulang vaskularisasi utama dina prakték klinis kalebet flap radius distal 1,2-ICSRA-tipped, cangkok tulang + implan bundel vaskular, flap radius palmar, flap tulang iliaka bébas nganggo ujung vaskularisasi, sareng flap tulang kondilar femoral medial (MFC VBG), jsb. Hasil cangkok tulang nganggo ujung vaskularisasi nyugemakeun. VBG MFC bébas parantos kabuktosan épéktip dina pengobatan patah tulang navicular kalayan kolaps metacarpal, sareng VBG MFC nganggo cabang artikular tina arteri tuur turun salaku cabang trofik utama. Dibandingkeun sareng flap anu sanés, MFC VBG nyayogikeun dukungan struktural anu cekap pikeun mulangkeun bentuk normal tulang navicular, khususna dina osteochondrosis fraktur navicular kalayan deformitas tonggong anu bengkok (Gambar 1). Dina pengobatan osteonecrosis osteochondral navicular kalayan kolaps karpal progresif, flap radius distal anu ujungna 1,2-ICSRA parantos dilaporkeun gaduh tingkat penyembuhan tulang ngan ukur 40%, sedengkeun MFC VBG gaduh tingkat penyembuhan tulang 100%.
Gambar 1. Patah tulang navicular kalayan deformitas "bengkok ka tukang", CT nunjukkeun blok patah tulang antara tulang navicular dina sudut sakitar 90°.
Persiapan praoperasi
Saatos pamariksaan fisik pigeulang anu kapangaruhan, panilitian pencitraan kedah dilakukeun pikeun nangtoskeun tingkat runtuhna pigeulang. Radiografi polos mangpaat pikeun mastikeun lokasi patah tulang, tingkat perpindahan, sareng ayana résorpsi atanapi sklerosis tina tungtung anu patah. Gambar posterior anterior dianggo pikeun nangtoskeun runtuhna pigeulang, ketidakstabilan dorsal pigeulang (DISI) nganggo rasio jangkungna pigeulang anu dimodifikasi (jangkungna/lébar) ≤1,52 atanapi sudut radial lunate langkung ageung tibatan 15°. MRI atanapi CT tiasa ngabantosan pikeun diagnosa malalignment tulang navicular atanapi osteonecrosis. Radiografi lateral atanapi CT sagital oblique tina tulang navicular kalayan sudut navicular >45° nunjukkeun pondokna tulang navicular, anu katelah "deformitas tonggong melengkung". MRI T1, sinyal rendah T2 nunjukkeun nekrosis tulang navicular, tapi MRI teu gaduh signifikansi anu jelas dina nangtukeun penyembuhan patah tulang.
Indikasi sareng kontraindikasi:
Nonunion osteochondral navicular kalayan deformitas tonggong anu melengkung sareng DISI; MRI nunjukkeun nekrosis iskemik tulang navicular, pelonggaran tourniquet intraoperatif sareng observasi tungtung tulang navicular anu patah masih kénéh tulang sklerotik bodas; kagagalan cangkok tulang baji awal atanapi fiksasi internal sekrup meryogikeun cangkok tulang struktural VGB anu ageung (>1cm3). panemuan osteoarthritis sendi karpal radial praoperasi atanapi intraoperatif; upami malunion navicular anu signifikan kalayan osteoarthritis anu runtuh parantos kajantenan, maka denervasi pigeulang, osteotomi navicular, fusi quadrangular, osteotomi karpal proksimal, fusi karpal total, jsb., tiasa diperyogikeun; malunion navicular, nekrosis proksimal, tapi kalayan morfologi tulang navicular normal (contona, patah tulang navicular anu henteu pindah kalayan suplai getih anu goréng ka kutub proksimal); pemendekan malunion navicular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA tiasa dianggo salaku gaganti flap radius distal).
Anatomi Terapan
MFC VBG disayogikeun ku sababaraha pembuluh trofoblas interosseus leutik (rata-rata 30, 20-50), kalayan suplai getih anu paling seueur nyaéta posterior inferior ka kondilus femoral medial (rata-rata 6.4), dituturkeun ku anterior superior (rata-rata 4.9) (Gambar 2). Pembuluh trofoblas ieu utamina disayogikeun ku arteri genikulat descendens (DGA) sareng/atanapi arteri genikulat medial superior (SMGA), anu mangrupikeun cabang tina arteri femoral superfisial anu ogé ngahasilkeun cabang saraf artikular, muskulokutan, sareng/atanapi saphenous. DGA asalna tina arteri femoral superfisial proksimal ka eminensia medial malleolus medial, atanapi dina jarak 13.7 cm proksimal ka permukaan artikular (10.5-17.5 cm), sareng stabilitas percabangan nyaéta 89% dina spésimén kadaver (Gambar 3). DGA asalna tina arteri femoral superfisial dina 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal kana fisura malleolus medial atanapi proksimal kana permukaan artikular, kalayan spésimén kadaver nunjukkeun stabilitas percabangan 100% sareng diaméter sakitar 0,78 mm. Ku kituna, boh DGA atanapi SMGA tiasa ditampi, sanaos anu sateuacanna langkung cocog pikeun tibiae kusabab panjang sareng diaméter pembuluh darah.
Gambar 2. Distribusi opat kuadran pembuluh trofoblas MFC sapanjang garis horizontal antara semitendinosus sareng ligamén kolateral medial A, garis trokanter mayor B, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cabang ékstraosseus sareng anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal vaskular ti garis sendi
Aksés bedah
Pasén diposisikeun dina anestesi umum dina posisi telentang, kalayan anggota awak anu kapangaruhan disimpen dina méja operasi leungeun. Sacara umum, flap tulang donor dicandak tina kondilus femoral medial ipsilateral, supados pasén tiasa gerak nganggo kruk saatos operasi. Tuur kontralateral ogé tiasa dipilih upami aya riwayat trauma atanapi operasi sateuacanna dina sisi tuur anu sami. Tuur difleksikeun sareng pingping diputer sacara éksternal, sareng tourniquet diterapkeun kana ékstrémitas luhur sareng handap. Pendekatan bedah nyaéta pendekatan Russe anu diperpanjang, kalayan sayatan dimimitian 8 cm proksimal kana torowongan karpal transversal sareng manjang sacara distal ti ujung radial tendon fleksor karpi radialis radial, teras dilipet dina torowongan karpal transversal nuju dasar jempol, réngsé dina tingkat trokanter mayor. Selubung urat tina urat radial longissimus diiris sareng uratna ditarik ka ulnar, sareng tulang navikular kakeunaan ku diseksi seukeut sapanjang ligamén radial lunate sareng radial navicular head, kalayan misahkeun jaringan lemes periferal tulang navikular sacara saksama pikeun ngamungkinkeun paparan tulang navikular langkung jauh (Gambar 4). Konfirmasi daérah nonunion, kualitas tulang rawan artikular sareng tingkat iskemia tulang navikular. Saatos ngaleupaskeun tourniquet, perhatikeun kutub proksimal tulang navikular pikeun perdarahan punctate pikeun nangtukeun naha aya nekrosis iskemik. Upami nekrosis navikular henteu aya hubunganana sareng radang sendi karpal radial atanapi interkarpal, MFC VGB tiasa dianggo.
Gambar 4. Pamarekan bedah navikular: (A) Sayatan dimimitian 8 cm proksimal kana torowongan karpal transversal sareng manjangkeun ujung radial tendon fleksor karpi radialis radial ka bagian distal sayatan, anu dilipet ka arah dasar jempol dina torowongan karpal transversal. (B) Selubung tendon tendon radial longissimus diinsisi sareng tendon ditarik ka ulnar, sareng tulang navikular kakeunaan ku diseksi seukeut sapanjang ligamén sirah navikular radial sareng radial. (C) Identipikasi daérah diskontinuitas osseous navikular.
Sayatan anu panjangna 15-20 cm dilakukeun proksimal kana garis sendi tuur sapanjang wates posterior otot femoral medial, teras otot ditarik ka anterior pikeun ngalaan suplai getih MFC (Gambar 5). Suplai getih MFC umumna disayogikeun ku cabang artikular DGA sareng SMGA, biasana nyandak cabang sendi anu langkung ageung tina DGA sareng véna anu aya hubunganana. Pedikel vaskular dibébaskeun sacara proksimal, ati-ati pikeun ngajaga periosteum sareng pembuluh trofoblas dina permukaan tulang.
Gambar 5. Aksés bedah ka MFC: (A) Sayatan panjangna 15-20 cm dilakukeun sacara proksimal sapanjang wates posterior otot femoral medial ti garis sendi tuur. (B) Otot ditarik ka anterior pikeun ngalaan suplai getih MFC.
Persiapan tulang navikular
Deformitas DISI navikular kedah dikoréksi sareng daérah cangkok tulang osteochondral disiapkeun sateuacan implantasi ku cara ngalengkungkeun pigeulang dina fluoroskopi pikeun mulangkeun sudut radial lunate normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625 kaki (sakitar 1,5 mm) dibor sacara perkutan ti dorsal dugi ka metakarpal pikeun nahan sendi radial lunate, sareng celah malunion navikular kakeunaan nalika pigeulang diluruskeun. Rohangan patah tulang dibersihkeun tina jaringan lemes sareng salajengna dibuka ku panyebar pelat. Gergaji reciprocating leutik dianggo pikeun ngaratakeun tulang sareng mastikeun yén flap implan langkung mirip struktur pasagi panjang tibatan baji, anu meryogikeun celah navikular ditangani ku celah anu langkung lega di sisi palmar tibatan di sisi dorsal. Saatos muka celah, cacad diukur dina tilu diménsi pikeun nangtukeun tingkat cangkok tulang, anu biasana panjangna 10-12 mm di sadaya sisi cangkok.
Gambar 6. Koreksi deformitas tonggong navicular anu melengkung, kalayan fléksi fluoroskopik pigeulang pikeun mulangkeun alignment radial-lunar normal. Pin Kirschner 0,0625 kaki (kira-kira 1,5 mm) dibor sacara perkutan ti dorsal dugi ka metakarpal pikeun nancebkeun sendi lunatum radial, ngalaan celah malunion navicular sareng mulangkeun jangkungna normal tulang navicular nalika pigeulang diluruskeun, kalayan ukuran celah ngaduga ukuran flap anu kedah dicegat.
Osteotomi
Daérah vaskularisasi kondilus femoral medial dipilih salaku daérah ékstraksi tulang, sareng daérah ékstraksi tulang ditandaan sacara cekap. Ati-ati ulah nganyenyeri ligamén kolateral medial. Periosteum diinsisi, sareng flap tulang pasagi panjang kalayan ukuran anu pas pikeun flap anu dipikahoyong dipotong nganggo gergaji reciprocating, kalayan blok tulang kadua dipotong dina 45° sapanjang hiji sisi pikeun mastikeun integritas flap (Gambar 7). 7). Kudu ati-ati ulah misahkeun periosteum, tulang kortikal, sareng tulang kanselus tina flap. Tourniquet ekstremitas handap kedah dileupaskeun pikeun niténan aliran getih ngaliwatan flap, sareng pedikel vaskular kedah dibébaskeun sacara proksimal sahenteuna 6 cm pikeun ngamungkinkeun anastomosis vaskular salajengna. Upami diperyogikeun, sajumlah alit tulang kanselus tiasa diteruskeun dina kondilus femoral. Cacad kondilar femoral dieusi ku pangganti cangkok tulang, sareng sayatan dikeringkeun sareng ditutup lapis demi lapis.
Gambar 7. Ngaleupaskeun flap tulang MFC. (A) Daérah osteotomi anu cekap pikeun ngeusian rohangan navicular ditandaan, periosteum diiris, teras flap tulang pasagi panjang anu ukuranana cocog pikeun flap anu dipikahoyong dipotong nganggo gergaji reciprocating. (B) Sapotong tulang kadua dipotong sapanjang hiji sisi dina sudut 45° pikeun mastikeun integritas flap.
Implantasi sareng fiksasi flap
Tulangna dipotong kana bentuk anu merenah, ati-ati ulah nepi ka ngomprés pedikel vaskular atawa ngupas periosteum. Tulangna diimplantasi lalaunan kana daérah cacad tulang navikular, nyingkahan perkusi, teras dipasangkeun ku sekrup navikular bolong. Ati-ati dilaksanakeun pikeun mastikeun yén margin palmar tina blok tulang anu diimplantasi rata sareng margin palmar tina tulang navikular atanapi rada diteken pikeun nyingkahan tabrakan. Fluoroskopi dilakukeun pikeun mastikeun morfologi tulang navikular, garis gaya sareng posisi sekrup. Anastomosis arteri flap vaskular ka tungtung arteri radial ka sisi sareng ujung véna ka véna pendamping arteri radial tungtung ka tungtung (Gambar 8). Kapsul sendi diropéa, tapi pedikel vaskular dihindari.
Gambar 8. Implantasi flap tulang, fiksasi, sareng anastomosis vaskular. Flap tulang diimplantasikeun sacara lalaunan kana daérah cacad tulang navicular sareng difiksasi ku sekrup navicular kosong atanapi pin Kirschner. Ati-ati yén margin metakarpal tina blok tulang anu diimplantasikeun rata sareng margin metakarpal tina tulang navicular atanapi rada diteken pikeun nyingkahan impingement. Anastomosis arteri flap vaskular ka arteri radial dilakukeun ti tungtung ka tungtung, sareng ujung véna ka véna pendamping arteri radial dilakukeun ti tungtung ka tungtung.
Rehabilitasi pasca operasi
Aspirin oral 325 mg per dinten (salami 1 bulan), nanggung beurat awak anu kapangaruhan saatos operasi diidinan, ngerem tuur tiasa ngirangan rasa teu nyaman pasien, gumantung kana kamampuan pasien pikeun gerak dina waktos anu pas. Pangrojong kontralateral tina hiji kruk tiasa ngirangan nyeri, tapi pangrojong jangka panjang kruk henteu diperyogikeun. Jahitan dicabut 2 minggu saatos operasi sareng Muenster atanapi gips leungeun panjang ka jempol tetep di tempatna salami 3 minggu. Saatos éta, gips leungeun pondok ka jempol dianggo dugi ka patah tulang cageur. Sinar-X dicandak dina interval 3-6 minggu, sareng penyembuhan patah tulang dikonfirmasi ku CT. Saatos éta, kagiatan fleksi sareng éksténsi aktif sareng pasif kedah dimimitian laun-laun, sareng inténsitas sareng frékuénsi latihan kedah ningkat laun-laun.
Komplikasi utama
Komplikasi utama sendi tuur nyaéta nyeri tuur atawa tatu saraf. Nyeri tuur utamana lumangsung dina 6 minggu sanggeus operasi, sarta teu kapanggih leungitna sensorik atawa neuroma nyeri alatan tatu saraf saphenous. Komplikasi pigeulang utama nyaéta nonunion tulang refraktori, nyeri, kaku sendi, kalemahan, osteoarthritis progresif tina pigeulang radial atawa tulang intercarpal, sarta résiko osifikasi heterotopic periosteal ogé geus dilaporkeun.
Cangkok Tulang Vaskularisasi Kondilus Femoral Medial Gratis pikeun Nonunion Scaphoid kalayan Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal sareng Kolaps Karpal
Waktos posting: 28 Méi-2024
