Infeksi mangrupikeun salah sahiji komplikasi anu paling serius saatos panggantian sendi jieunan, anu henteu ngan ukur nyababkeun sababaraha tatu bedah ka pasien, tapi ogé ngonsumsi sumber daya médis anu ageung. Salila 10 taun ka pengker, tingkat inféksi saatos panggantian sendi jieunan parantos turun sacara signifikan, tapi tingkat kamekaran pasien anu ngalaman panggantian sendi jieunan ayeuna parantos jauh ngaleuwihan tingkat panurunan tingkat inféksi, janten masalah inféksi pasca operasi henteu kedah dipaliré.
I. Sabab-sabab morbiditas
Infeksi pasca-panggantian sendi jieunan kedah dianggap salaku inféksi anu didapat di rumah sakit ku organisme panyabab anu tahan ubar. Anu paling umum nyaéta stafilokokus, anu ngawengku 70% dugi ka 80%, basil gram-négatif, anaerob sareng streptokokus non-grup A ogé umum.
II Patogenesis
Infeksi dibagi kana dua kategori: anu kahiji nyaéta inféksi awal sareng anu kadua nyaéta inféksi telat atanapi disebut inféksi telat. Infeksi awal disababkeun ku asupna langsung baktéri kana sendi nalika operasi sareng umumna Staphylococcus epidermidis. Infeksi telat disababkeun ku transmisi anu ditularkeun ku getih sareng paling sering Staphylococcus aureus. Sendi anu parantos dioperasi langkung gampang katépaan. Salaku conto, aya tingkat inféksi 10% dina kasus revisi saatos panggantian sendi jieunan, sareng tingkat inféksi ogé langkung luhur dina jalma anu parantos ngagaduhan panggantian sendi pikeun rematik rheumatoid.
Kaseueuran inféksi lumangsung dina sababaraha bulan saatos operasi, anu pangheulana tiasa muncul dina dua minggu mimiti saatos operasi, tapi ogé dugi ka sababaraha taun sateuacan munculna manifestasi utama awal tina bareuh sendi akut, nyeri sareng muriang, gejala muriang kedah dibédakeun tina komplikasi sanés, sapertos pneumonia pasca operasi, inféksi saluran kemih sareng saterasna.
Dina kasus inféksi awal, suhu awak teu ngan saukur teu cageur, tapi naék tilu dinten saatos operasi. Nyeri sendi teu ngan saukur teu laun-laun ngurangan, tapi laun-laun parah, sareng aya nyeri nyeureud nalika istirahat. Aya cairan atanapi sékrési anu teu normal tina irisan. Ieu kedah dipariksa sacara saksama, sareng muriang teu kedah gampang disababkeun ku inféksi pasca operasi di bagian awak anu sanés sapertos paru-paru atanapi saluran kemih. Penting ogé pikeun henteu ngan saukur nganggap cairan irisan salaku cairan umum anu biasa sapertos pencairan lemak. Penting ogé pikeun ngaidentipikasi naha inféksi éta aya dina jaringan superfisial atanapi jero di sakitar prostésis.
Dina pasien anu ngagaduhan inféksi tahap lanjut, anu kaseueuran parantos kaluar ti rumah sakit, bareuh sendi, nyeri, sareng muriang panginten henteu parah. Satengah pasien panginten henteu muriang. Staphylococcus epidermidis tiasa nyababkeun inféksi anu henteu nyeri kalayan paningkatan jumlah sél getih bodas ngan ukur dina 10% pasien. Sediméntasi getih anu ningkat langkung umum tapi deui henteu spésifik. Nyeri kadang salah didiagnosis salaku pelonggaran prostétik, anu terakhir nyaéta nyeri anu aya hubunganana sareng gerakan anu kedah dileungitkeun ku istirahat, sareng nyeri radang anu henteu dileungitkeun ku istirahat. Nanging, parantos disarankeun yén panyabab utama pelonggaran prostésis nyaéta inféksi kronis anu telat.
III. Diagnosis
1. Pamariksaan hematologi:
Utamana ngawengku jumlah sél getih bodas ditambah klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protéin C-réaktif (CRP) sareng laju sedimentasi éritrosit (ESR). Kaunggulan tina pamariksaan hematologis nyaéta saderhana sareng gampang dilaksanakeun, sareng hasilna tiasa didapet gancang; ESR sareng CRP gaduh spésifisitas anu handap; IL-6 penting pisan pikeun nangtukeun inféksi periprostetik dina période awal pasca operasi.
2. Pamariksaan pencitraan:
Pilem sinar-X: teu sénsitip atanapi spésifik pikeun diagnosis inféksi.
Pilem rontgen inféksi panggantian tuur
Arthrografi: kinerja utama dina diagnosis inféksi nyaéta aliran kaluar cairan sinovial sareng abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan lemes, erosi tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: sénsitip pisan pikeun deteksi dini cairan sendi sareng abses, henteu seueur dianggo dina diagnosis inféksi periprostetik.
Ultrasonografi: akumulasi cairan.
3. Kedokteran nuklir
Scan tulang Technetium-99 mibanda sensitivitas 33% sareng spésifisitas 86% pikeun diagnosis inféksi periprostetik saatos artroplasti, sareng scan leukosit anu dilabélan indium-111 langkung berharga pikeun diagnosis inféksi periprostetik, kalayan sensitivitas 77% sareng spésifisitas 86%. Nalika dua scan dianggo babarengan pikeun pamariksaan inféksi periprostetik saatos artroplasti, sensitivitas, spésifisitas sareng akurasi anu langkung luhur tiasa kahontal. Tés ieu masih janten standar emas dina kadokteran nuklir pikeun diagnosis inféksi periprostetik. Tomografi émisi fluorodeoksiglukosa-positron (FDG-PET). Éta ngadeteksi sél radang kalayan paningkatan serapan glukosa di daérah anu kainféksi.
4. Téhnik biologi molekuler
PCR: sensitivitas luhur, positif palsu
Téhnologi chip gén: tahapan panalungtikan.
5. Artrosentesis:
Pamariksaan sitologis cairan sendi, kultur baktéri sareng uji sensitivitas obat.
Métode ieu saderhana, gancang sareng akurat
Dina inféksi pingping, jumlah leukosit cairan sendi > 3.000/ml digabungkeun sareng paningkatan ESR sareng CRP mangrupikeun kriteria anu pangsaéna pikeun ayana inféksi periprostetik.
6. Histopatologi bagian beku gancang intraoperatif
Bagian beku intraoperatif gancang tina jaringan periprostetik mangrupikeun metode intraoperatif anu paling umum dianggo pikeun pamariksaan histopatologis. Kriteria diagnostik Feldman, nyaéta, langkung ageung atanapi sami sareng 5 neutrofil per pembesaran tinggi (400x) dina sahenteuna 5 widang mikroskopis anu misah, sering diterapkeun kana bagian beku. Parantos dipidangkeun yén sensitivitas sareng spésifisitas metode ieu bakal ngaleuwihan 80% sareng 90%, masing-masing. Metode ieu ayeuna mangrupikeun standar emas pikeun diagnosis intraoperatif.
7. Kultur baktéri tina jaringan patologis
Kultur baktéri tina jaringan periprostetik mibanda spésifisitas anu luhur pikeun diagnosa inféksi sareng parantos dianggap salaku standar emas pikeun diagnosa inféksi periprostetik, sareng éta ogé tiasa dianggo pikeun tés sensitivitas ubar.
IV. Diagnosis diferensials
Infeksi sendi prostetik anu teu nyeri anu disababkeun ku Staphylococcus epidermidis langkung hésé dibédakeun tina pelonggaran sendi prostetik. Ieu kedah dikonfirmasi ku sinar-X sareng tés sanésna.
V. Perawatan
1. Perawatan konservatif antibiotik anu saderhana
Tsakaysma sareng se,gawa ngaklasifikasikeun inféksi pasca artroplasti kana opat jinis, jinis I jinis asimtomatik, pasien ngan ukur dina kultur jaringan operasi revisi kapanggih gaduh kamekaran baktéri, sareng sahenteuna dua spésimén dibudidayakeun ku baktéri anu sami; jinis II nyaéta inféksi awal, anu lumangsung dina hiji bulan saatos operasi; jinis IIl nyaéta inféksi kronis anu telat; sareng jinis IV nyaéta inféksi hematogen akut. Prinsip pangobatan antibiotik nyaéta sénsitip, jumlah sareng waktos anu cekap. Sareng tusukan rongga sendi pra operasi sareng kultur jaringan intraoperatif penting pisan pikeun pilihan antibiotik anu leres. Upami kultur baktéri positip pikeun inféksi tipe I, aplikasi antibiotik sénsitip saderhana salami 6 minggu tiasa ngahontal hasil anu saé.
2. Retensi prostesis, debridemen sareng drainase, operasi irigasi tabung
Premis pikeun nganut premis perawatan prostesis anu nahan trauma nyaéta prostesisna stabil sareng inféksi akut. Organisme anu nginféksi bersih, virulénsi baktéri rendah sareng antibiotik anu sénsitip sayogi, sareng liner atanapi spacer tiasa digentos nalika debridement. Tingkat penyembuhan ngan ukur 6% nganggo antibiotik nyalira sareng 27% nganggo antibiotik ditambah debridement sareng pengawetan prostesis parantos dilaporkeun dina literatur.
Ieu cocog pikeun inféksi tahap awal atanapi inféksi hematogen akut kalayan fiksasi prostesis anu saé; ogé, jelas yén inféksi éta mangrupikeun inféksi baktéri virulénsi rendah anu sénsitip kana terapi antimikroba. Pendekatan ieu diwangun ku debridemen anu lengkep, pembilasan antimikroba sareng drainase (durasi 6 minggu), sareng antimikroba intravena sistemik pasca operasi (durasi 6 minggu dugi ka 6 bulan). Kakurangan: tingkat kagagalan anu luhur (dugi ka 45%), periode perawatan anu panjang.
3. Operasi revisi hiji tahap
Ieu ngagaduhan kaunggulan nyaéta trauma anu langkung sakedik, rawat inap anu langkung pondok, biaya médis anu langkung handap, tatu anu langkung sakedik sareng kaku sendi, anu ngadukung pamulihan fungsi sendi saatos operasi. Métode ieu utamina cocog pikeun pengobatan inféksi awal sareng inféksi hematogen akut.
Panggantian hiji tahapan, nyaéta, metode hiji léngkah, diwatesan pikeun inféksi anu toksisitasna handap, debridemen anu tuntas, semén tulang antibiotik, sareng kasadiaan antibiotik anu sénsitip. Dumasar kana hasil tina bagian beku jaringan intraoperatif, upami aya kirang ti 5 leukosit/médan pembesaran anu luhur. Éta nunjukkeun inféksi anu toksisitasna handap. Saatos debridemen anu tuntas, artroplasti hiji tahapan dilakukeun sareng teu aya kambuhna inféksi pasca operasi.
Saatos debridemen anu lengkep, prostesis langsung digentos tanpa peryogi prosedur kabuka. Éta ngagaduhan kaunggulan trauma leutik, periode perawatan anu pondok sareng biaya anu murah, tapi tingkat kambuh inféksi pasca operasi langkung luhur, nyaéta sakitar 23% ~ 73% numutkeun statistik. Panggantian prostesis hiji tahap utamina cocog pikeun pasien manula, tanpa ngagabungkeun salah sahiji ieu: (1) riwayat sababaraha operasi dina sendi pangganti; (2) formasi saluran sinus; (3) inféksi parah (misalna séptik), iskemia sareng parut jaringan sakurilingna; (4) debridemen trauma anu teu lengkep kalayan sémén parsial sésana; (5) sinar-X nunjukkeun osteomielitis; (6) cacad tulang anu meryogikeun cangkok tulang; (7) inféksi campuran atanapi baktéri anu virulen pisan (misalna Streptococcus D, baktéri Gram-negatif); (8) leungitna tulang anu meryogikeun cangkok tulang; (9) leungitna tulang anu meryogikeun cangkok tulang; sareng (10) cangkok tulang anu meryogikeun cangkok tulang. Streptococcus D, baktéri Gram-negatif, khususna Pseudomonas, jsb.), atanapi inféksi jamur, inféksi mikobakteri; (8) Kultur baktéri teu jelas.
4. Operasi révisi tahap kadua
Ieu parantos dipikaresep ku ahli bedah salami 20 taun ka pengker kusabab rupa-rupa indikasi (massa tulang anu cekap, jaringan lemes periartikular anu beunghar) sareng tingkat pembasmian inféksi anu luhur.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Henteu paduli téknik spacer anu dianggo, fiksasi anu disemen nganggo antibiotik diperyogikeun pikeun ningkatkeun konsentrasi antibiotik dina sendi sareng ningkatkeun tingkat penyembuhan inféksi. Antibiotik anu umum dianggo nyaéta tobramycin, gentamicin sareng vancomycin.
Komunitas ortopedi internasional parantos ngakuan pangobatan anu paling efektif pikeun inféksi anu jero saatos artroplasti. Pamarekan ieu diwangun ku debridemen anu lengkep, miceun protésis sareng benda asing, nempatkeun spacer sendi, teras-terasan nganggo antimikroba anu sénsitip kana intravena sahenteuna 6 minggu, sareng pamungkas, saatos kontrol inféksi anu efektif, reimplantasi protésis.
Kauntungan:
Waktos anu cekap pikeun ngaidentipikasi spésiés baktéri sareng agén antimikroba anu sénsitip, anu tiasa dianggo sacara efektif sateuacan operasi revisi.
Kombinasi tina fokus inféksi sistemik anu sanés tiasa diubaran dina waktos anu pas.
Aya dua kasempetan pikeun debridement pikeun miceun jaringan nekrotik sareng benda asing sacara langkung saksama, anu sacara signifikan ngirangan tingkat kambuhna inféksi pasca operasi.
Kakurangan:
Anestesi ulang sareng operasi ningkatkeun résiko.
Mangsa pangobatan anu langkung lami sareng biaya médis anu langkung luhur.
Pamulihan fungsional pascaoperasi téh goréng sareng laun.
Artroplasti: Cocog pikeun inféksi anu terus-terusan anu henteu ngaréspon kana pangobatan, atanapi pikeun cacad tulang anu ageung; kaayaan pasien ngawatesan kagagalan operasi ulang sareng rekonstruksi. Nyeri pasca operasi anu sésana, kabutuhan panggunaan kawat gigi jangka panjang pikeun ngabantosan mobilitas, stabilitas sendi anu goréng, pemendekan anggota awak, dampak fungsional, ruang lingkup aplikasi terbatas.
Artroplasti: pangobatan tradisional pikeun inféksi pasca operasi, kalayan stabilitas pasca operasi anu saé sareng ngirangan nyeri. Kakuranganana kalebet pemendekan anggota awak, gangguan gaya leumpang sareng kaleungitan mobilitas sendi.
Amputasi: Ieu mangrupikeun pilihan terakhir pikeun pengobatan inféksi jero pasca operasi. Cocog pikeun: (1) leungitna tulang serius anu teu tiasa diubaran, cacad jaringan lemes; (2) virulénsi baktéri anu kuat, inféksi campuran, pangobatan antimikroba henteu efektif, nyababkeun toksisitas sistemik, ngancam kahirupan; (3) gaduh riwayat sababaraha kagagalan operasi révisi pasien anu kainféksi kronis.
VI. Pencegahan
1. Faktor praoperasi:
Optimalkeun kaayaan pra-operasi pasien sareng sadaya inféksi anu aya kedah diubaran sateuacan operasi. Infeksi anu paling umum anu ditularkan ku getih nyaéta tina kulit, saluran kemih, sareng saluran pernapasan. Dina artroplasti pinggul atanapi tuur, kulit anggota awak handap kedah tetep teu pegat. Bakteriuria asimtomatik, anu umum dina pasien manula, henteu kedah diubaran sateuacan operasi; sakali gejala muncul, éta kedah diubaran langsung. Pasien anu ngagaduhan tonsilitis, inféksi saluran pernapasan luhur, sareng tinea pedis kedah ngaleungitkeun fokus inféksi lokal. Operasi dental anu langkung ageung mangrupikeun sumber poténsial inféksi aliran getih, sareng sanaos dihindari, upami operasi dental diperyogikeun, disarankeun yén prosedur sapertos kitu dilakukeun sateuacan artroplasti. Pasien anu ngagaduhan kaayaan umum anu goréng sapertos anémia, hipoproteinemia, diabetes gabungan sareng inféksi saluran kemih kronis kedah diubaran sacara agrésif sareng awal pikeun panyakit primér pikeun ningkatkeun kaayaan sistemik.
2. Manajemen intraoperatif:
(1) Téhnik sareng alat anu aseptik sapinuhna ogé kedah dianggo dina pendekatan terapi rutin pikeun artroplasti.
(2) Rawat inap pra-operasi kedah diminimalkeun pikeun ngirangan résiko yén kulit pasien tiasa katépaan ku galur baktéri anu didapat ti rumah sakit, sareng perawatan rutin kedah dilaksanakeun dina dinten operasi.
(3) Daérah pra-operasi kedah disiapkeun kalayan leres pikeun persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, masker, topi, sareng kamar operasi aliran laminar épéktip dina ngirangan baktéri anu aya di udara di kamar operasi. Nganggo sarung tangan ganda tiasa ngirangan résiko kontak leungeun antara ahli bedah sareng pasien sareng tiasa disarankeun.
(5) Sacara klinis parantos kabuktian yén panggunaan prostésis anu langkung restriktif, khususna anu ngagantung, ngagaduhan résiko inféksi anu langkung luhur tibatan artroplasti tuur total anu henteu restriktif kusabab runtah logam abrasif anu ngirangan aktivitas fagositosis, sareng ku kituna kedah dihindari dina pamilihan prostésis.
(6) Ningkatkeun téknik bedah operator sareng ngirangan durasi operasi (<2,5 jam upami tiasa). Ngaronjatkeun durasi bedah tiasa ngirangan waktos paparan kana hawa, anu antukna tiasa ngirangan waktos panggunaan tourniquet. Hindarkeun operasi kasar nalika operasi, tatu tiasa diirigasi sababaraha kali (pistol irigasi pulsed pangsaéna), sareng rendam uap yodium tiasa dilakukeun pikeun sayatan anu dicurigai kacemar.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Pukulan bedah nyababkeun résistansi insulin, anu tiasa nyababkeun hiperglikemia, hiji fénoména anu tiasa lumangsung salami sababaraha minggu pasca operasi sareng ngajantenkeun pasien rentan kana komplikasi anu aya hubunganana sareng tatu, sareng anu, salian ti éta, ogé lumangsung dina pasien anu henteu diabétes. Ku kituna, pangawasan glukosa getih pasca operasi klinis sami pentingna.
(2) Trombosis véna jero ningkatkeun résiko hematoma sareng masalah anu aya hubunganana sareng tatu. Panilitian kasus-kontrol mendakan yén aplikasi heparin molekul rendah pasca operasi pikeun nyegah trombosis véna jero mangpaat dina ngirangan kamungkinan inféksi.
(3) Drainase anu katutup mangrupikeun portal éntri poténsial pikeun inféksi, tapi hubunganana sareng tingkat inféksi tatu teu acan ditalungtik sacara khusus. Hasil awal nunjukkeun yén katéter intra-artikular anu dianggo salaku administrasi analgesik pasca operasi ogé tiasa rentan ka inféksi tatu.
4. Profilaksis antibiotik:
Ayeuna, aplikasi klinis rutin dosis profilaksis antibiotik anu dikaluarkeun sacara sistemik sacara intravena sateuacan sareng saatos operasi ngirangan résiko inféksi pasca operasi. Sefalosporin biasana dianggo sacara klinis salaku antibiotik pilihan, sareng aya hubungan kurva bentuk U antara waktos panggunaan antibiotik sareng tingkat inféksi situs bedah, kalayan résiko inféksi anu langkung luhur boh sateuacan sareng saatos jangka waktu optimal pikeun panggunaan antibiotik. Panilitian ageung anu nembe mendakan yén antibiotik anu dianggo dina 30 dugi ka 60 menit sateuacan insisi ngagaduhan tingkat inféksi panghandapna. Sabalikna, panilitian utama anu sanés ngeunaan artroplasti pinggul total nunjukkeun tingkat inféksi panghandapna sareng antibiotik anu dikaluarkeun dina 30 menit mimiti insisi. Ku alatan éta, waktos administrasi umumna dianggap 30 menit sateuacan operasi, kalayan hasil anu pangsaéna nalika induksi anestesi. Dosis antibiotik profilaksis anu sanés dipasihkeun saatos operasi. Di Éropa sareng Amérika Serikat, antibiotik biasana dianggo dugi ka dinten katilu pasca operasi, tapi di Cina, dilaporkeun yén éta biasana dianggo terus-terusan salami 1 dugi ka 2 minggu. Nanging, konsensus umum nyaéta panggunaan antibiotik spéktrum lega anu kuat dina jangka panjang kedah dihindari kecuali aya kaayaan khusus, sareng upami panggunaan antibiotik anu berkepanjangan diperyogikeun, disarankeun pikeun nganggo ubar antijamur sasarengan sareng antibiotik pikeun nyegah inféksi jamur. Vancomycin parantos kabuktosan efektif dina pasien résiko tinggi anu ngagaduhan Staphylococcus aureus anu tahan methicillin. Dosis antibiotik anu langkung luhur kedah dianggo pikeun operasi anu berkepanjangan, kalebet operasi bilateral, khususna nalika umur satengah antibiotik pondok.
5. Pamakéan antibiotik digabungkeun sareng semén tulang:
Semén anu diinfus antibiotik ogé mimiti dianggo dina artroplasti di Norwégia, dimana mimitina panilitian Norwegian Arthroplasty Registry nunjukkeun yén panggunaan kombinasi infus antibiotik IV sareng semén (prostésis antibiotik gabungan) ngirangan laju inféksi anu jero langkung efektif tibatan dua metode éta nyalira. Panemuan ieu dikonfirmasi dina sarangkaian panilitian ageung salami 16 taun ka hareup. Panilitian Finlandia sareng Australian Orthopaedic Association 2009 ngahontal kacindekan anu sami ngeunaan peran semén anu diinfus antibiotik dina artroplasti tuur munggaran sareng révisi. Éta ogé parantos dipidangkeun yén sipat biomékanis semén tulang henteu kapangaruhan nalika bubuk antibiotik ditambahkeun dina dosis anu henteu ngaleuwihan 2 g per 40 g semén tulang. Nanging, henteu sadaya antibiotik tiasa ditambahkeun kana semén tulang. Antibiotik anu tiasa ditambahkeun kana semén tulang kedah ngagaduhan kaayaan ieu: kaamanan, stabilitas termal, hipoalergenisitas, kalarutan cai anu saé, spéktrum antimikroba anu lega, sareng bahan bubuk. Ayeuna, vancomycin sareng gentamisin langkung umum dianggo dina prakték klinis. Suntikan antibiotik kana semén dipercaya bakal ningkatkeun résiko réaksi alérgi, munculna galur anu tahan, sareng pelonggaran aseptik tina protésis, tapi dugi ka ayeuna teu aya bukti anu ngadukung masalah ieu.
VII. Ringkesan
Ngadamel diagnosis anu gancang sareng akurat ngalangkungan riwayat, pamariksaan fisik, sareng tés tambahan mangrupikeun prasarat pikeun pangobatan inféksi sendi anu suksés. Ngabasmi inféksi sareng mulangkeun sendi jieunan anu henteu nyeri sareng fungsina saé mangrupikeun prinsip dasar dina pangobatan inféksi sendi. Sanaos pangobatan antibiotik pikeun inféksi sendi saderhana sareng murah, ngabasmi inféksi sendi biasana meryogikeun kombinasi metode bedah. Konci pikeun milih pangobatan bedah nyaéta mertimbangkeun masalah panyabutan prostesis, anu mangrupikeun aspék inti tina nanganan inféksi sendi. Ayeuna, aplikasi gabungan antibiotik, debridemen, sareng artroplasti parantos janten pangobatan anu komprehensif pikeun kalolobaan inféksi sendi anu rumit. Nanging, éta masih kedah ditingkatkeun sareng disempurnakeun.
Waktos posting: Méi-06-2024
