Inféksi mangrupikeun salah sahiji komplikasi anu paling serius saatos ngagantian gabungan jieunan, anu henteu ngan ukur nyababkeun sababaraha pukulan bedah ka pasien, tapi ogé nyéépkeun sumber médis anu ageung. Dina 10 taun katukang, laju inféksi sanggeus ngagantian gabungan jieunan geus turun sacara signifikan, tapi laju tumuwuh ayeuna pasien ngalaman ngagantian gabungan jieunan geus jauh ngaleuwihan laju panurunan tina laju inféksi, jadi masalah inféksi postoperative teu matak dipaliré.
I. Nyababkeun morbidity
Inféksi ngagantian gabungan post-jieunan kudu dianggap salaku inféksi rumah sakit-kaala ku organisme sabab-tahan ubar. Anu paling umum nyaéta staphylococcus, ngitung 70% dugi ka 80%, bacilli gram-négatip, anaérobes sareng streptococci non-A group ogé umum.
II Patogenesis
Inféksi dibagi jadi dua kategori: hiji inféksi awal jeung lianna inféksi ahir atawa disebut inféksi ahir-awal. Inféksi awal disababkeun ku asupna langsung baktéri kana sendi nalika dioperasi sareng biasana Staphylococcus epidermidis. Inféksi telat-awal disababkeun ku transmisi getih-ditanggung sarta paling sering Staphylococcus aureus. Sendi anu parantos dioperasi langkung dipikaresep janten katépaan. Contona, aya laju inféksi 10% dina kasus révisi sanggeus ngagantian gabungan jieunan, sarta laju inféksi oge luhur di jalma anu geus kungsi ngagantian gabungan pikeun rematik rheumatoid.
Kalolobaan inféksi lumangsung dina sababaraha bulan sanggeus operasi, pangheubeulna bisa muncul dina dua minggu kahiji sanggeus dioperasi, tapi ogé jadi telat sababaraha taun saméméh mecenghulna manifestasi utama mimiti bareuh gabungan akut, nyeri jeung muriang. , gejala muriang kudu dibédakeun tina komplikasi séjén, kayaning pneumonia postoperative, inféksi saluran kemih jeung saterusna.
Dina kasus inféksi mimiti, suhu awak teu ngan teu cageur, tapi naek tilu poé sanggeus bedah. Nyeri sendi henteu ngan ukur ngirangan sakedik, tapi laun-laun nganyenyerikeun, sareng aya nyeri throbbing nalika istirahat. Aya oozing abnormal atawa sékrési ti incision nu. Ieu kedah ditaliti sacara saksama, sareng muriang teu kedah gampang dikaitkeun kana inféksi pasca operasi di bagian awak anu sanés sapertos bayah atanapi saluran kemih. Éta ogé penting pikeun henteu ngan saukur ngilangkeun oozing incisional salaku oozing biasa sapertos pencairan lemak. Éta ogé penting pikeun ngaidentipikasi naha inféksi aya dina jaringan deet atanapi jero sabudeureun prosthesis.
Dina penderita inféksi canggih, lolobana saha geus ninggalkeun rumah sakit, bareuh sendi, nyeri, sarta muriang bisa jadi teu parna. Satengah pasien tiasa henteu muriang. Staphylococcus epidermidis tiasa nyababkeun inféksi henteu aya rasa nyeri sareng paningkatan jumlah sél getih bodas dina ngan 10% pasien. sedimentasi getih elevated leuwih umum tapi deui teu husus. Nyeri kadang misdiagnosed salaku loosening prosthetic, dimungkinkeun aya nyeri pakait sareng gerakan nu kudu dileungitkeun ku sésana, sarta nyeri radang nu teu lega ku sésana. Sanajan kitu, eta geus ngusulkeun yén ngabalukarkeun utama prosthesis loosening téh nyangsang inféksi kronis.
III. Diagnosis
1. Pemeriksaan hématologis:
Utamina kalebet jumlah sél getih bodas ditambah klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protéin C-réaktif (CRP) sareng laju sedimentasi éritrosit (ESR). Kauntungannana pamariksaan hematologis basajan sareng gampang dilaksanakeun, sareng hasilna tiasa dipendakan gancang; ESR na CRP boga spésifisitas low; IL-6 boga nilai hébat dina nangtukeun inféksi periprosthetic dina periode postoperative mimiti.
2. Pemeriksaan pencitraan:
Film sinar-X: henteu sénsitip atanapi khusus pikeun diagnosis inféksi.
Film X-ray inféksi ngagantian dengkul
Arthrography: kinerja wawakil utama dina diagnosis inféksi nyaéta outflow cairan synovial jeung bisul.
CT: visualisasi efusi gabungan, saluran sinus, abses jaringan lemes, erosi tulang, resorpsi tulang periprosthetic.
MRI: kacida sénsitip pikeun deteksi dini cairan gabungan sarta bisul, teu loba dipaké dina diagnosis inféksi periprosthetic.
Ultrasound: akumulasi cairan.
3. Kedokteran nuklir
Scan tulang Technetium-99 gaduh sensitipitas 33% sareng spésifisitas 86% pikeun diagnosis inféksi periprosthetic saatos arthroplasty, sareng scan leukosit anu dilabélan indium-111 langkung berharga pikeun diagnosis inféksi periprosthetic, kalayan sensitipitas 77% sareng spésifisitas 86%. Nalika dua scan dipaké babarengan pikeun pamariksaan inféksi periprosthetic sanggeus arthroplasty, sensitipitas luhur, spésifisitas jeung akurasi bisa dihontal. Tés ieu masih standar emas dina ubar nuklir pikeun diagnosis inféksi periprosthetic. Tomografi émisi Fluorodeoxyglucose-positron (FDG-PET). Ieu ngadeteksi sél radang jeung ngaronjat uptake glukosa di wewengkon kainféksi.
4. Téhnik biologi molekular
PCR: sensitipitas luhur, positip palsu
Téknologi gén chip: tahap panalungtikan.
5. Artrosentesis:
Ujian sitologi cairan gabungan, kultur baktéri sareng uji sensitipitas ubar.
Metoda ieu basajan, gancang jeung akurat
Dina inféksi hip, jumlah leukosit cairan gabungan> 3.000/ml dina kombinasi kalayan ngaronjat ESR jeung CRP mangrupakeun kriteria pangalusna pikeun ayana inféksi periprosthetic.
6. Intraoperative gancang bagian beku histopathology
Bagian beku intraoperative gancang tina jaringan periprosthetic nyaéta métode intraoperative anu paling sering dianggo pikeun pamariksaan histopatologis. Kriteria diagnostik Feldman, nyaéta, leuwih gede atawa sarua jeung 5 neutrofil per magnification tinggi (400x) dina sahanteuna 5 widang mikroskopis misah, mindeng dilarapkeun ka bagian beku. Eta geus ditémbongkeun yén sensitipitas jeung spésifisitas tina metoda ieu bakal ngaleuwihan 80% jeung 90%, mungguh. Metoda ieu ayeuna standar emas pikeun diagnosis intraoperative.
7. Budaya baktéri jaringan patologis
Kultur baktéri tina jaringan periprosthetic gaduh spésifisitas anu luhur pikeun ngadiagnosa inféksi sareng parantos dianggap salaku standar emas pikeun ngadiagnosa inféksi periprosthetic, sareng éta ogé tiasa dianggo pikeun uji sensitipitas ubar.
IV. Diagnosis diferensials
Inféksi gabungan prostétik henteu aya rasa nyeri disababkeun ku Staphylococcus epidermidis langkung hese dibédakeun tina longgar prostétik. Éta kedah dikonfirmasi ku sinar-X sareng tés anu sanés.
V. Pangobatan
1. perlakuan konservatif antibiotik basajan
Tsakaysma na se,gawa digolongkeun inféksi pos arthroplasty kana opat jenis, tipe I tipe asimtomatik, sabar ngan dina bedah révisi kultur jaringan kapanggih tumuwuhna baktéri, sarta sahenteuna dua spésimén berbudaya jeung baktéri sarua; tipe II mangrupa inféksi mimiti, nu lumangsung dina hiji bulan bedah; tipe IIl mangrupakeun inféksi kronis nyangsang; sareng tipe IV nyaéta inféksi hématogen akut. Prinsip pengobatan antibiotik nyaéta sénsitip, jumlah sareng waktos anu cekap. Sareng tusukan rongga gabungan sateuacan operasi sareng kultur jaringan intraoperative penting pisan pikeun pamilihan antibiotik anu leres. Upami budaya baktéri positip pikeun inféksi tipe I, aplikasi saderhana antibiotik sénsitip salami 6 minggu tiasa ngahontal hasil anu saé.
2. Prosthesis ingetan, debridement na drainase, bedah irigasi tube
Premis nyoko kana premis perlakuan prosthesis nahan trauma nyaéta yén prostésis stabil sareng inféksi akut. Organisme anu ngainféksi jelas, virulensi baktéri rendah sareng antibiotik sénsitip sayogi, sareng liner atanapi spacer tiasa diganti nalika debridement. Laju cageur ngan 6% kalayan antibiotik nyalira sareng 27% kalayan antibiotik ditambah debridement sareng pelestarian prostésis parantos dilaporkeun dina literatur.
Ieu cocog pikeun inféksi tahap awal atawa inféksi hematogenous akut jeung fiksasi prosthesis alus; oge, eta jelas yén inféksi mangrupa inféksi baktéri virulence low anu sénsitip kana terapi antimikrobial. Pendekatanna diwangun ku debridement lengkep, flushing antimikrobial sareng drainase (durasi 6 minggu), sareng antimikrobial intravena sistemik pasca operasi (durasi 6 minggu dugi ka 6 bulan). Kakurangan: laju gagalna luhur (dugi ka 45%), periode perlakuan anu panjang.
3. Hiji tahap bedah révisi
Cai mibanda kaunggulan kirang trauma, pondok tetep rumah sakit, ongkos médis handap, tapak tatu kirang na stiffness gabungan, nu kondusif pikeun recovery fungsi gabungan sanggeus bedah. Metoda ieu utamana cocog pikeun pengobatan inféksi mimiti jeung inféksi hematogenous akut.
Panggantian hiji-tahap, nyaéta, métode saléngkah, diwatesan ku inféksi karacunan rendah, debridement lengkep, semén tulang antibiotik, sareng kasadiaan antibiotik anu sénsitip. Dumasar kana hasil jaringan beku bagian intraoperative, upami aya kirang ti 5 leukosit / médan magnification tinggi. Ieu sugestif inféksi low-toksisitas. Saatos debridement lengkep, arthroplasty hiji tahap dilaksanakeun sareng henteu aya kambuh deui inféksi saatos operasi.
Saatos debridement teleb, prosthesis langsung diganti tanpa merlukeun prosedur kabuka. Cai mibanda kaunggulan trauma leutik, periode perlakuan pondok tur béaya rendah, tapi laju kanceuh inféksi postoperative leuwih luhur, nu ngeunaan 23% ~ 73% nurutkeun statistik. ngagantian prosthesis hiji-tahap utamana cocog pikeun penderita manula, tanpa ngagabungkeun salah sahiji di handap: (1) sajarah sababaraha surgeries dina gabungan ngagantian; (2) kabentukna saluran sinus; (3) inféksi parna (misalna septic), iskemia jeung scarring tina jaringan sabudeureun; (4) debridement teu lengkep trauma kalawan semén parsial sésana; (5) X-ray sugestif of osteomyelitis; (6) defects tulang merlukeun grafting tulang; (7) inféksi campuran atawa baktéri kacida virulent (misalna Streptococcus D, baktéri Gram-négatip); (8) leungitna tulang merlukeun grafting tulang; (9) leungitna tulang merlukeun grafting tulang; jeung (10) cangkok tulang merlukeun cangkok tulang. Streptococcus D, baktéri Gram-négatip, utamana Pseudomonas, jsb), atawa inféksi jamur, inféksi mycobacterial; (8) Kultur baktéri teu jelas.
4. Bedah révisi tahap kadua
Éta parantos disukai ku ahli bedah salami 20 taun ka pengker kusabab seueur indikasina (massa tulang anu cekap, jaringan lemes periartikular anu beunghar) sareng laju ngabasmi inféksi.
Spacers, pamawa antibiotik, antibiotik
Paduli téhnik spacer dipaké, fiksasi cemented kalawan antibiotik diperlukeun pikeun ngaronjatkeun konsentrasi antibiotik dina gabungan sarta ngaronjatkeun laju cageur inféksi. Antibiotik anu umum dianggo nyaéta tobramycin, gentamicin sareng vancomycin.
Komunitas ortopedi internasional geus dipikawanoh perlakuan paling éféktif pikeun inféksi jero sanggeus arthroplasty. Pendekatan diwangun ku debridement teleb, ngaleupaskeun prosthesis jeung awak asing, panempatan a spacer gabungan, terus pamakéan antimikrobials sénsitip intravena salila sahenteuna 6 minggu, sarta pamustunganana, sanggeus kontrol éféktif inféksi, reimplantation of prosthesis nu.
Kaunggulan:
Waktu anu cekap pikeun ngaidentipikasi spésiés baktéri sareng agén antimikrobial anu sénsitip, anu tiasa dianggo sacara efektif sateuacan operasi révisi.
Kombinasi foci sistemik inféksi anu sanés tiasa diubaran dina waktosna.
Aya dua kasempetan pikeun debridement ngaleupaskeun jaringan necrotic sareng awak asing sacara langkung tuntas, anu sacara signifikan ngirangan tingkat kambuh deui inféksi pasca operasi.
Kakurangan:
Re-anesthesia sareng bedah ningkatkeun résiko.
Mangsa perawatan anu berkepanjangan sareng biaya médis anu langkung luhur.
Pamulihan fungsional saatos operasi kirang sareng lambat.
Artroplasty: Cocog jeung inféksi pengkuh nu teu ngabales perlakuan, atawa pikeun defects tulang badag; kaayaan pasien ngawatesan operasi deui sareng kagagalan rekonstruksi. Nyeri pasca operasi sésa, kabutuhan pikeun panggunaan jangka panjang kurung pikeun ngabantosan mobilitas, stabilitas gabungan anu goréng, pondok dahan, dampak fungsional, ruang lingkup aplikasi diwatesan.
Artroplasty: perlakuan tradisional pikeun inféksi postoperative, kalawan stabilitas postoperative alus tur relief nyeri. Kalemahan kaasup pondok tina dahan, gangguan gait sarta leungitna mobilitas gabungan.
Amputasi: Éta mangrupikeun jalan terakhir pikeun pengobatan inféksi jero pasca operasi. Cocog jeung: (1) leungitna tulang serius irreparable, defects jaringan lemes; (2) virulence baktéri kuat, inféksi dicampur, perlakuan antimikrobial teu epektip, hasilna karacunan sistemik, ngancam kahirupan; (3) boga sajarah sababaraha gagalna bedah révisi pasien kainféksi kronis.
VI. Nyegah
1. Faktor preoperatif:
Optimalkeun kaayaan preoperatif pasien sareng sadaya inféksi anu aya kedah diubaran sateuacan operasi. Inféksi getih anu paling umum nyaéta tina kulit, saluran kemih, sareng saluran pernapasan. Dina hip atanapi dengkul arthroplasty, kulit extremities handap kedah tetep unbroken. Bakteriuria asimtomatik, anu umum di pasién manula, henteu kedah dirawat sateuacana operasi; Nalika gejala muncul, aranjeunna kedah dirawat langsung. Pasén kalayan tonsillitis, inféksi saluran pernapasan luhur, sareng tinea pedis kedah ngaleungitkeun fokus inféksi lokal. Operasi dental anu langkung ageung tiasa janten sumber inféksi saluran getih, sareng sanaos dihindari, upami operasi dental diperyogikeun, disarankeun yén prosedur sapertos kitu dilakukeun sateuacan arthroplasty. Pasén sareng kaayaan umum anu goréng sapertos anémia, hypoproteinemia, gabungan diabetes sareng inféksi saluran kemih kronis kedah dirawat sacara agrésif sareng awal pikeun panyakit primér pikeun ningkatkeun kaayaan sistemik.
2. Manajemén intraoperatif:
(1) Téhnik sareng alat anu lengkep aseptik ogé kedah dianggo dina pendekatan terapi rutin pikeun arthroplasty.
(2) Rumah sakit sateuacan operasi kedah diminimalkeun pikeun ngirangan résiko yén kulit pasien tiasa ngajajah galur baktéri anu dicandak di rumah sakit, sareng perawatan rutin kedah dilaksanakeun dina dinten bedah.
(3) Wewengkon preoperative kudu bener disiapkeun pikeun persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, masker, topi, sareng bioskop operasi aliran laminar efektif pikeun ngirangan baktéri anu aya dina hawa di ruang operasi. Nganggo sarung tangan ganda tiasa ngirangan résiko kontak leungeun antara dokter bedah sareng pasien sareng tiasa disarankeun.
(5) Parantos dibuktikeun sacara klinis yén panggunaan prostésis anu langkung ketat, khususna hinged, gaduh résiko inféksi anu langkung luhur tibatan arthroplasty dengkul non-restrictive kusabab lebu logam abrasive anu ngirangan kagiatan fagositosis, sareng ku kituna kedah dihindari dina pilihan prosthesis. .
(6) Ningkatkeun téknik bedah operator sareng pondokkeun durasi operasi (<2.5 h upami mungkin). Pondokna durasi bedah bisa ngurangan waktu paparan ka hawa, anu dina gilirannana bisa ngurangan waktu pamakéan tourniquet. Ngahindarkeun operasi kasar salila bedah, tatu bisa sababaraha kali irigasi (pulsed irrigating gun téh pangalusna), sarta iodin-uap immersion bisa dicokot pikeun incisions disangka kacemar.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Pukulan bedah nyababkeun résistansi insulin, anu tiasa ngakibatkeun hiperglikemia, fenomena anu tiasa bertahan sababaraha minggu saatos operasi sareng predispose pasien kana komplikasi anu aya hubunganana sareng tatu, sareng anu, salian ti éta, ogé lumangsung dina pasién non-diabetes. Ku alatan éta, ngawas glukosa getih pasca operasi klinis ogé penting.
(2) Trombosis urat jero ningkatkeun résiko hematoma sareng masalah anu aya hubunganana sareng tatu. Hiji studi kasus-kontrol manggihan yén aplikasi postoperative heparin molekular low pikeun nyegah thrombosis urat jero éta mangpaatna dina ngurangan kamungkinan inféksi.
(3) Drainase anu ditutup mangrupikeun portal poténsial pikeun inféksi, tapi hubunganana sareng tingkat inféksi tatu henteu acan ditaliti sacara khusus. Hasil awal nunjukkeun yén katéter intra-artikular anu dianggo salaku administrasi pasca operasi analgesik ogé tiasa rentan ka inféksi tatu.
4. Antibiotik profilaksis:
Ayeuna, aplikasi klinis rutin tina dosis prophylactic antibiotik sacara sistemik dikaluarkeun sacara intravena sateuacan sareng saatos operasi ngirangan résiko inféksi pasca operasi. Cephalosporins biasana dianggo sacara klinis salaku antibiotik pilihan, sareng aya hubungan kurva ngawangun U antara waktos pamakean antibiotik sareng laju inféksi situs bedah, kalayan résiko inféksi anu langkung luhur sateuacan sareng saatos waktos optimal pikeun antibiotik. ngagunakeun. Panalitian ageung panganyarna mendakan yén antibiotik anu dianggo dina 30 dugi ka 60 mnt sateuacan incision ngagaduhan tingkat inféksi panghandapna. Kontras, ulikan utama sejen tina total arthroplasty hip némbongkeun laju panghandapna inféksi jeung antibiotik dikaluarkeun dina 30 mnt mimiti incision. Ku alatan éta, waktu administrasi umumna dianggap 30 mnt saméméh operasi, kalawan hasil pangalusna salila induksi anesthesia. Dosis prophylactic sejen tina antibiotik dibikeun sanggeus bedah. Di Éropa sareng Amérika Serikat, antibiotik biasana dianggo dugi ka dinten katilu saatos operasi, tapi di Cina, dilaporkeun yén aranjeunna biasana dianggo terus-terusan salami 1 dugi ka 2 minggu. Nanging, konsensus umum nyaéta yén panggunaan jangka panjang antibiotik spéktrum lega anu kuat kedah dihindari kecuali aya kaayaan khusus, sareng upami pamakean antibiotik anu berkepanjangan diperyogikeun, disarankeun nganggo obat antijamur babarengan sareng antibiotik pikeun nyegah inféksi jamur. . Vancomycin parantos kabuktian mujarab dina pasien anu résiko luhur mawa Staphylococcus aureus anu tahan methicillin. Dosis antibiotik anu langkung ageung kedah dianggo pikeun operasi anu berkepanjangan, kalebet operasi bilateral, khususna nalika umur satengah antibiotik pondok.
5. Pamakéan antibiotik dina kombinasi sareng semén tulang:
semén antibiotik-infused ieu ogé mimiti dipaké dina arthroplasty di Norwégia, dimana mimitina ulikan Norwegia Arthroplasty Registry némbongkeun yén pamakéan kombinasi antibiotik IV sarta infus semén (dikombinasikeun prosthesis antibiotik) ngurangan laju inféksi jero leuwih éféktif batan salah sahiji metoda nyalira. . Pananjung ieu dikonfirmasi dina séri studi ageung salami 16 taun ka hareup. Hiji studi Finlandia jeung Australian Orthopedic Association 2009 ngahontal conclusions sarupa ngeunaan peran semén antibiotik-infused dina munggaran-waktos jeung révisi dengkul arthroplasty. Ogé geus ditémbongkeun yén sipat biomechanical semén tulang teu kapangaruhan nalika bubuk antibiotik ditambahkeun dina dosis teu ngaleuwihan 2 g per 40 g semén tulang. Sanajan kitu, teu sakabeh antibiotik bisa ditambahkeun kana semén tulang. Antibiotik nu bisa ditambahkeun kana semén tulang kudu kaayaan di handap: kaamanan, stabilitas termal, hypoallergenicity, kaleyuran cai alus, spéktrum antimikrobial lega, sarta bahan bubuk. Ayeuna, vancomycin sareng gentamicin langkung sering dianggo dina prakték klinis. Diperkirakeun yén suntikan antibiotik kana semén bakal ningkatkeun résiko réaksi alérgi, munculna galur tahan, sareng aseptic loosening tina prosthesis, tapi dugi ka ayeuna teu aya bukti pikeun ngadukung masalah ieu.
VII. Ringkesan
Nyiptakeun diagnosis anu gancang sareng akurat ngaliwatan sajarah, pamariksaan fisik sareng tés tambahan mangrupikeun syarat pikeun suksés pengobatan inféksi gabungan. Ngabasmi inféksi jeung restorasi tina nyeri-gratis, well-fungsi gabungan jieunan mangrupakeun prinsip dasar dina pengobatan inféksi gabungan. Sanajan perlakuan antibiotik inféksi gabungan basajan tur murah, ngabasmi inféksi gabungan lolobana merlukeun kombinasi métode bedah. Konci pikeun milih perlakuan bedah nyaéta mertimbangkeun masalah panyabutan prosthesis, anu mangrupikeun aspék inti tina kaayaan inféksi gabungan. Ayeuna, aplikasi gabungan tina antibiotik, debridement sareng arthroplasty parantos janten pangobatan komprehensif pikeun inféksi gabungan anu paling kompleks. Sanajan kitu, eta tetep perlu ditingkatkeun jeung disampurnakeun.
waktos pos: May-06-2024
